银保监会推进建设商业健康险长效机制

《每日经济新闻》记者从业内获悉，最近几天，银保监会人身险部下发《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》，要求人身保险公司在下一步工作中参考。

《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》指出，在政策的支持下，商业健康保险在服务健康中国，助力多层次医疗保障体系建设，支持健康产业发展等方面发挥了积极作用但也应当看到，我国商业健康保险仍处在发展的初级阶段，在产品供给，理赔服务等方面仍存在诸多不足，包括风险保障能力不足，专业经营水平不高，业务风险等主要问题

业务风险不容忽视

风险保障能力不足一是产品同质化严重在售的健康保险责任和可投保人群高度相似，差异化不足，同时不少产品均设置了较高的免赔额和一定的自付比例，对消费者医疗费用支出补偿有限二是中高端医疗服务供给较少我国中高收入群体日益增加，而医疗保险缺少中高端医疗服务或一般设置有较高的门槛条件，在满足该类群体日益增长的定期医疗咨询，专家/特需门诊，高端设备使用等服务需求方面存在明显不足三是部分热销业务责任与基本医保范围高度重合，边界不够清晰，未能对基本医保形成有效补充

专业经营水平不高一是由于经营时间短等原因，经验数据积累不足，已经积累的部分数据，尚缺乏深度的挖掘和整理健康保险产品设计的科学性和精准性有待提高二是与健康管理融合度不够，缺乏对客户事前事中健康管理，大都着重于进行事后赔付，未能形成保险+健康管理业务模式，对医疗费用支出管控效率低三是与大健康产业协同不足，缺乏同医院，药企，康复机构，社保体系的密切合作，对患者就医行为必要性难以评估，影响了行业自身的供给和风控能力提升

业务风险不容忽视一是长期医疗保险还处于发展初期，应对险种面临的医疗费用通胀，选择性退保，过度医疗等内外部风险的管控能力不足长期护理保险和失能保险发展较为缓慢，业务规模较小，缺乏有效的风险管理和经营经验

二是相当一部分医疗保险缺乏专业化核保政策，简单将带病体，老年人拒之门外，持续保障的作用发挥不够，主观筛选人群规避赔付风险三是在创新药的准入和保障上发挥作用不足，没能发挥商业保险灵活优势，对基本医保创新药保障不足的问题形成有效补充四是最近几年来城市定制型医疗保险项目在各地快速发展，但该类业务由于不进行核保，统一费率，产品大都为短期险，可能因为参保人逆选择导致项目不可持续，同时部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，保险公司很可能出现亏损，降低后续参与积极性

推进长效机制建设

《报告》提出以下几点建议:

加强多方协作一是加强同卫生健康系统协同二是加强与政府有关部门的协作配合三是加大与健康管理的融合四是注重科技赋能，利用最新的互联网+等技术，不断创新服务方式，优化业务流程，提升消费者满意度

深化供给侧改革一是通过税收优惠等政策引导，吸引更多人群参保商业健康险，提升商业健康险覆盖面二是着力培养具有医学背景和临床经验的医疗管理人才队伍，建立与健康保险发展相匹配的精算体系和核保核赔体系，不断提升专业运营能力三是配合基本医保政策，开发特定责任产品，加大对创新药的保障，为药企研发新药保驾护航

推进长效机制建设一是探索制定商保目录，明确商业健康保险保障范围并进行动态调整，找准保障定位二是推动保险条款标准化，通俗化和简单化制度建设，提升条款合规性，可读性和透明度，促进消费者对商业健康保险的理解和认识三是鼓励商业健康保险发展条件较为成熟的地区先行先试，探索为中高端收入人群提供更多高质量，个险化的保险产品和健康管理服务

近年来，商业健康保险保费发展迅速。2013年保费突破千亿元后，2015年，2016年，2018年连续突破2000亿元，4000亿元，5000亿元。截至2020年底，行业健康险保费已突破8000亿元。疫情之下，人们的保险意识逐渐增强，健康保险成为个人保险业务中快速增长的细分领域。2020年上半年，中国保险业经受住了经济下行，疫情冲击等多重因素的考验，寿险公司，财险公司保费收入稳步增长。其中，人们更关注健康风险。健康险成为2020年一季度市场第二大保险，也成为承接保险缺口的主要险种。

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